Генетические анализы: полиморфизм генов гемостаза (мутации гемостаза) и невынашивание беременности

Расширенное исследование генов системы гемостаза (с описанием результатов врачом- генетиком)

Метод определения Real—PCR.

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Расширенное исследование генов системы гемостаза: F2, F5, MTHFR, MTR, MTRR, F13, FGB, ITGA2, ITGВ3, F7, PAI-1

Комплексное исследование генетических факторов риска развития нарушений в системе свертывания крови и фолатном цикле.

Различные изменения в генах системы гемостаза и цикла обмена фолатов предрасполагают к развитию большого числа патологических состояний: инфаркты, инсульты, тромбоэмболии, кровотечения, патология беременности и родов, осложнения послеоперационного периода и т.д.

Профиль включает в себя исследование основных полиморфизмов в генах системы гемостаза и фолатного цикла:

F2 c.*97G>A (20210 G>A; rs1799963),
F5 c.1601G>A (Arg534Gln; 1691 G>A; rs6025),
MTHFR c.665C>T (Ala222Val; 677 C>T; rs1801133),
MTHFR c.1286A>C (Glu429Ala; 1298 A>C; rs1801131),
MTR c.2756A>G (Asp919Gly; rs1805087),
MTRR c.66A>G (Ile22Met; rs1801394),
F13 с.103G>T (I63Т; rs5985),
FGB c.-467G>A (-455 G>А; rs1800790),
ITGA2 c.759C>T (Phe253Phe, 807 C>T; rs1126643),
ITGB3 c.176T>C (Leu59Pro; 1565 T>C; rs5918),
F7 c.1238G>A (Arg353Gln; 10976 G>A; rs6046),
PAI-1 (SERPINE1) -675 5G>4G (rs1799889).

Ген F2 кодирует аминокислотную последовательность белка протромбина. Полиморфизм F2 c.*97G>A приводит к повышенной экспрессии гена. Клинически неблагоприятный вариант полиморфизма (c.*97A) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Наличие полиморфизма F2 c.*97G>A в гомозиготной или гетерозиготной форме значительно (в 3 и более раз, а на фоне курения — в 40 и более раз) увеличивает риск возникновения венозных тромбозов, в том числе тромбозов сосудов мозга и сердца, особенно в молодом возрасте. У пациентов-носителей данного полиморфизма повышен риск развития тромбоэмболий после хирургических вмешательств. Приём оральных контрацептивов у данной группы лиц также увеличивает риск тромбозов (относительный риск развития тромбофилии и венозной тромбоэмболии у гетерозиготных носительниц полиморфизма c.*97G>A возрастает в 16 раз).

Ген F5 кодирует аминокислотную последовательность белка проакцелерина — коагуляционного фактора 5. Нуклеотидная замена c.1601G>A («мутация Лейден») приводит к аминокислотной замене аргинина на глутамин в позиции 534, что придает устойчивость активной форме проакцелерина. Клинически это проявляется рецидивирующими венозными тромбозами и тромбоэмболиями. Наличие полиморфизма в гомозиготной или гетерозиготной форме значительно (в 3 и более раз, а на фоне заместительной гормонотерапии или приема оральных контрацептивов — в 30 и более раз) увеличивает риск венозных тромбозов. Риск инфаркта миокарда увеличивается в 2 и более раз, риск развития патологии беременности (прерывание беременности, преэклампсия, хроническая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода) увеличивается в 3 и более раз.

Также, пациенты, являющиеся одновременно носителями полиморфизма c.*97G>A гена протромбина и «мутации Лейден», еще в большей степени подвержены риску развития тромбозов и тромбоэмболий.

Ген MTHFR кодирует аминокислотную последовательность фермента метилентетрагидрофолатредуктазы, играющего ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты. Полиморфизм c.665C>T гена MTHFR связан с заменой нуклеотида цитозина (С) на тимин (Т), что приводит к аминокислотной замене аланина на валин в позиции 222. Вариант c.665Т связан с четырьмя группами мультифакториальных заболеваний: сердечно-сосудистыми, дефектами развития плода, колоректальной аденомой и раком молочной железы и яичников. У женщин с генотипом c.665Т/Т дефицит фолиевой кислоты во время беременности может приводить к порокам развития плода, в том числе незаращению нервной трубки. Неблагоприятное воздействие варианта c.665Т- зависит от внешних факторов: низкого содержания в пище фолатов, курения, приема алкоголя. Сочетание генотипа c.665Т/Т и папилломавирусной инфекции увеличивает риск цервикальной дисплазии. Назначение препаратов фолиевой кислоты может значительно снизить негативное влияние данного варианта полиморфизма.

Полиморфизм MTHFR c.1286A>C связан с точечной заменой нуклеотида аденина (А) на цитозин (С), что приводит к замене аминокислотного остатка глутаминовой кислоты на аланин в позиции 429, относящейся к регулирующей области молекулы фермента. При наличии данного полиморфизма отмечается снижение активности фермента MTHFR. Это снижение обычно не сопровождается изменением уровня гомоцистеина в плазме крови у носителей дикого варианта полиморфизма c.665C>T, однако сочетание аллельного варианта* c.1286C с аллелем c.665T приводит к снижению уровня фолиевой кислоты и соответствует по своему эффекту гомозиготному состоянию MTHFR c.665Т/T. При этом риск развития дефектов нервной трубки повышается в 2 раза. Жизнеспособность плодов, имеющих одновременно оба полиморфных варианта, также снижена.

Ген MTR кодирует аминокислотную последовательность фермента метионин синтазы. Полиморфизм c.2756A>G связан с аминокислотной заменой (аспарагиновой кислоты на глицин) в молекуле фермента. В результате этой замены функциональная активность фермента изменяется, что приводит к повышению риска формирования пороков развития у плода. Влияние полиморфизма усугубляется повышенным уровнем гомоцистеина.

Ген MTRR кодирует аминокислотную последовательность фермента редуктазы метионинсинтазы. Полиморфизм c.66A>G связан с аминокислотной заменой в молекуле фермента. В результате этой замены функциональная активность фермента снижается, что приводит к повышению риска развития дефектов нервной трубки у плода. Влияние полиморфизма усугубляется дефицитом витамина В12. При сочетании полиморфизма c.66A>G гена MTRR с полиморфизмом c.665C>T в гене MTHFR риск spina bifida увеличивается. Полиморфизм c.66A>G гена MTRR усиливает гипергомоцистеинемию, вызываемую полиморфизмом c.665C>T в гене MTHFR.

Ген фибриназы (F13) кодирует синтез трансглютаминазы, участвующей в стабилизации фибринового сгустка и в формировании соединительной ткани. Аллельные варианты с.103G/Т и с.103Т/Т приводят к снижению уровня трансглютаминазы с образованием сетчатой структуры фибрина с более тонкими волокнами, меньшими порами, и изменением характеристик проникновения, которое в сочетании с другими факторами риска ассоциируется с возможным риском внутричерепных кровоизлияний и кровотечений из внутренних органов, а также привычным невынашиванием беременности. При этом аллельный вариант с.103Т может выступать в роли протективного фактора в отношении инфаркта миокарда и венозных тромбозов.

Ген FGB кодирует β-цепь фибриногена, являющегося предшественником фибрина. Аллельный вариант c.-467А обусловливает усиленную транскрипцию гена и может приводить к увеличению уровня фибриногена в крови и повышению вероятности образования тромбов при наличии дополнительных факторов риска. Гетерозиготный вариант c.-467G/А связывают с повышенным риском ишемического инсульта и лакунарными инфарктами церебральных сосудов. Гомозиготный вариант c.-467A/А связывают с повышенным риском инфаркта миокарда.

Ген гликопротеина Gp1a (ITGA2) кодирует синтез альфа-2-субъединицы интегринов — специализированных рецепторов тромбоцитов. Аллельный вариант c.759Т вызывает изменение первичной структуры субъединицы и свойств рецепторов. При гетерозиготном (c.759C/T) варианте отмечается увеличение скорости адгезии тромбоцитов к коллагену I типа, что может приводить к повышенному риску тромбофилии, инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний. Аллельный вариант c.759Т связывают со случаями резистентности к аспирину. Помимо этого, при гомозиготном (c.759Т/T) варианте значительно увеличивается количество рецепторов на поверхности тромбоцитов. В совокупности, при гомозиготном варианте данного полиморфизма значительно повышен риск тромбофилии, инфаркта миокарда и развития других острых эпизодов тромбообразования в возрасте до 50 лет, даже по сравнению с гетерозиготным вариантом.

Ген гликопротеина Gp3a (ITGB3) кодирует синтез бета-3 цепи интегринового комплекса GP2b3a, участвующего в разнообразных межклеточных взаимодействиях (адгезии и сигнализации).

Аллельный вариант c.176С (гетерозигота c.176T/C) обусловливает повышенную адгезию тромбоцитов и может приводить к увеличению риска развития острого коронарного синдрома, а также связан с синдромом привычного невынашивания беременности. Гомозиготный вариант c.176С/C обусловливает повышенную адгезию тромбоцитов и может приводить к значительному увеличению риска развития острого коронарного синдрома в возрасте до 50 лет. У лиц с полиморфными аллельными вариантами часто отмечается пониженная эффективность аспирина.

Аллельный вариант c.1238A (гетерозигота c.1238G/A и гомозигота c.1238А/A) гена F7 приводит к понижению экспрессии гена и снижению уровня фактора 7 в крови, рассматривается как протективный маркёр в отношении развития тромбозов и инфаркта миокарда.

Ген ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) кодирует белок-антагонист тканевого и урокиназного активатора плазминогена. Преобладающим в популяции вариантом исследуемого полиморфизма является гетерозиготный вариант -675 5G/4G. В связи с этим данный полиморфизм самостоятельного диагностического значения не имеет, эффект возможно оценить в сочетании с другими факторами предрасполагающими к развитию патологии (например в сочетании с FGB c.-467A). Аллельный вариант -675 4G сопровождается большей активностью гена, чем -675 5G, что обусловливает более высокую концентрацию PAI-1 и уменьшение активности противосвёртывающей системы. Гомозигота -675 4G/4G ассоциирована с повышением риска тромбообразования, преэклампсии, нарушением функции плаценты и самопроизвольного прерывания беременности.

*Примечание: иногда в научной литературе при описании однонуклеотидных замен, характерных для генных полиморфизмов, встречается термин «мутантный аллель». Это терминологическая неточность, так как в классической генетике термин «мутантный аллель» традиционно рассматривается как синоним термина «мутация». При мутациях, как известно, изменение структуры гена приводит к образованию (экспрессии) нефункциональных белков и к неизбежному развитию наследственного заболевания. При полиморфизмах изменение в структуре гена приводит лишь к появлению белков с немного изменёнными физико-химическими свойствами. Такие изменения, как известно, проявляют себя при воздействии на организм различных факторов внешней среды или при изменении функционального состояния организма человека. И только в таких ситуациях функционирование белков со структурными особенностями может, либо способствовать ускорению развития заболевания, либо, напротив, тормозить формирование патологических процессов. Поэтому, на наш взгляд, для разграничения изменений в генах столь очень похожих структурно, но приводящих к несоизмеримо разным последствиям для организма, корректнее в отношении генных полиморфизмов применять понятие «аллельный вариант гена», а не «мутантный аллель».

Никитина Л.А. и др. Роль некоторых генетических полиморфизмов в невынашивании беременности // Проблемы репродукции, 2007, С.83-89.
Güngör et al. The presence of PAI-1 4G/5G and ACE DD genotypes increases the risk of early-stage AVF thrombosis in hemodialysis patients. // Ren Fail. 2011;33(2):169-7
Wei YS, et al. Association of the integrin gene polymorphisms with ischemic stroke and plasma lipid levels // Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi. 2009;26(2):211-5
Gohil et al., The genetics of venous thromboembolism. A -analysis involving approximately 120,000 cases and 180,000 controls // Thromb Haemost, 2009. 102(2): 360-70
Goodman et al., Which thrombophilic gene mutations are risk factors for recurrent pregnancy loss? // Am J Reprod Immunol, 2006. 56(4):230-6
Gerhardt, A., et al. The polymorphism of platelet membrane integrin alpha2beta1 (alpha2807TT) is associated with premature onset of fetal loss // Thromb Haemost, 2005. 93(1):124-9.
Ruzzi, L., et al., Association of PLA2 polymorphism of the ITGB3 gene with early fetal loss // Fertil Steril, 2005. 83(2): 511-2
База OMIM: https://omim.org/entry/176930
База OMIM: https://omim.org/entry/227400
База OMIM +227400 https://omim.org/entry/607093
База OMIM: https://omim.org/entry/602568
База OMIM: https://omim.org/entry/156570
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/clinvar/RCV000012861/

Генетические анализы: полиморфизм генов гемостаза (мутации гемостаза) и невынашивание беременности

На прошлой неделеВы узнали про то, что такое тромбофилия, чем опасны тромбы, как тромбофилия связана с беременностью. Сегодня — подробнее про генетические анализы — гены, мутации гемостаза и про то, какие еще анализы надо будет сдавать.

Наследственные (генетические) тромбофилии — это обусловленные генетическими дефектами нарушения свойств крови и строения сосудов. Генетическая тромбофилия наследуется от родителей — от одного или обеих. Ген может быть один или несколько. Носительство может проявиться в детском возрасте, в период беременности, на протяжении жизни или никогда.

… гены — какие именно?

ген протромбина (II фактор, G20210A)

ген МТГФР (MTHFR, C677T)

ген фактора VII (G10976A)

ген тромбоцитарного гликопротеина IIIа (T1565C, Leu33Pro)

ген тромбоцитарного гликопротеина I bа (VNTR)

ген фибриногена (G-455A)

лейденская мутация (ген фактора V, G1691A)

ген активатора плазминогена (PAI-I, 675 5G/4G)

ген тканевого активатора плазминогена PLAT (С-7351T)

ген XI фактора (C22771T)

ген фактора Хагемана (F XII, С46Т)

О некоторых из них

Наиболее прогностически важные — ген протромбина (II фактор, G20210A) , ген МТГФР (MTHFR, C677T), ген фактора V лейденский, (G1691A).

Ген протромбина в системе свертываемости крови является одним из важных, поскольку именно в процессе расщепления протромбина образуется тромб. При мутациях этого гена количество протромбина может быть в несколько раз выше нормы. И даже гетерозиготный носитель измененного гена будет иметь высокий риск осложнений. По данным статистики, носителями полиморфизма этого гена являются около 3% людей. Мутация гена протромбина является фактором риска таких осложнений как невынашивание беременности, фето-плацентарная недостаточность, гибель плода, гестозы, задержка роста плода, отслойка плаценты.

Ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) отвечает за функцию ключевого фермента фолатного цикла. Нарушение работы этого гена приводит к повышению уровня гомоцистеина, что является мощным фактором развития целого спектра осложнений. Доказанной считается связь наличия гомозиготного варианта мутации этого гена и дефектом нервной трубки у плода. Однако реализация этой патологии происходит не только из-за генной предрасположенности, но и во многом из-за снижения фолатного статуса. То есть даже учитывая выраженную генетическую предрасположенность, есть возможность сдвига ситуации в положительную сторону при помощи корректирующей терапии. В частности, адекватный рацион и прием достаточных доз фолиевой кислоты до (!) и на малых сроках беременности в состоянии значительно снизить исходно высокие риски.

Ген фактора V (Лейдена) отвечает за фактор преобразования тромбина из протромбина. При полиморфизме этого гена происходит замена одной аминокислоты на другую (аргинина на глутамин), что в конечном итоге вызывает устойчивую гиперкоагуляцию крови. Распространенность гетерозиготного варианта мутации гена Лейдена около 6%, гомозиготные полиморфизмы крайне редки. Наличие лейденской мутации повышает вероятность невынашивания беременности на ранних сроках в 3 раза чаще обычного. Фето-плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, гестоз, плацентарная недостаточность развиваются в результате тромбозов сосудов плаценты различного калибра.

Ген фактора VII — коагуляционный, является активатором других факторов (IX и X), то есть непосредственно запускает образовании тромба — кровяного сгустка. Распространенность полиморфизма довольно высока — до 20 % в популяции.

Ген фибриногена отвечает за переход фибриногена в фибрин (плотные переплетающиеся нити в виде сетки) при повреждении сосуда. Если данный ген имеет мутацию, то это меняет его функцию, то есть повышается экспрессия гена и фибриногена становится гораздо больше. Следовательно, чем больше «каркаса», тем больше образуется непосредственно тромбов.

Ген тромбоцитарного гликопротеина IIIа участвует в процессах склеивания тромбоцитов. При мутации в этом гене процесс адгезии (слипания) происходит очень активно и тромбоциты прилипают друг к другу и к нитям фибрина, образуя множество тромбов в сосудах. Особенностью мутцаии этого гена является то, что она значительно усугубляет другие полиморфизмы, в частности, лейденовскую мутацию.

Ген тканевого активатора плазминогена PAI 1 регулирует работу системы противосвертывания. При повреждении этого гена система, растворяющая тромбы работает с пониженной активностью, а это повышает риски их образования. Полиморфизмы данного гена повышают риски развития тяжелых форм гестоза в 2-3 раза. Распространенность полиморфизма гена PAI 1 составляет до 8%.

Какие могут возникнуть осложнения?

Различные формы генетической тромбофилии могут стать причиной множества патологических состояний и осложнений:

бесплодие. Имеется ввиду как действительное ненаступление беременности, так и так называемое «бесплодие неясного генеза», одним из вариантом которого является фактическое наступление беременности и следующее за этим прерывание на очень малом сроке. Эта ситуация соответствует нарушению имплантации — невозможности зародыша погрузиться в слизистую матки и сформировать кровоток.
невынашивание беременности
синдром задержки внутриутробного роста плода
отслойка нормально расположенной плаценты
преждевременные роды
антенатальная гибель плода
гестоз
неудачи ЭКО

и это еще не весь список…

Фактически, тромбофилия является либо доминирующим фактором, либо синергистом иных (нетромботических) механизмов, приводящих к развитию синдрома «потери плода».

Безусловно, наличие генетической тромбофилии не является обязательным запуском осложнений, многие женщины без существенных проблем, лекарственной коррекции и даже не зная о том, что являются носителями «особенных» генов гемостаза совершенно спокойно вступают в беременность, вынашивают и рожают здоровых детей. Но бесспорно и то, что они входят в группу риска. А риск, как известно, дело такое — может повезти, а может и наоборот. Вот для предотвращения этого самого «наоборот» и проводится профилактика осложнений еще ДО наступления беременности и на ее протяжении.

Кто нуждается в обследовании на выявление генетической тромбофилии? Молекулярно-генетическое обследование на предмет выявления генетической тромбофилии рекомендовано в следующих случаях:

Отягощенный семейный анамнез. Если у родственников зафиксированы случаи сосудистых (а точнее — тромботических) осложнений в возрасте до 50 лет — инсульты, инфаркты, тромбоз глубоких вен, мезентериальные тромбозы, ТЭЛА и любые случаи внезапной неясной смерти.
Любой случай тромбоза у пациентки в анамнезе.
Отягощенный акушерский анамнез. При наличии в прошлом синдрома задержки роста плода, плацентарной недостаточности, отслойке плаценты, антенатальной гибели, двух и более случаев остановки развития плода, гестоза.
Неудачные попытки ЭКО.
При постоянном или эпизодическом повышении уровня антифосфолипидных антител или гомоцистеина.
Желательно — при планировании гормональной терапии, в частности длительной и при подготовке к оперативным вмешательствам.

Какие анализы оценивают работу гемостаза?

Основной анализ — это молекулярно-генетический, исследующий полиморфизм генов гемостаза.

Анализ в полном объеме определяет состояние каждого гена, ответственного за работу системы гемостаза. Это позволяет еще на этапе планирования назначить соответствующую терапию, скорректировать рацион питания и предпринять ряд профилактических мер, что СУЩЕСТВЕННО снижает риски тромбофилических осложнений.

Анализ сдается один раз в жизни, потому что его результат не поменяется никогда ! Это же генетика:)

Генетический материал (ДНК) можно получить из любой клетки, в которой есть ядро. Абсолютно в каждом ядре содержится генетическая информация. Самый простой способ получения клеток — это буккальный соскоб, то есть сбор клеток со слизистой ротовой полости. Быстро и безболезненно.

Дополнительные анализы, оценивающие работу системы гемостаза в динамике — это общий анализ крови, гемостазиограмма, д-димер, агрегация тромбоцитов. Эти анализы показывают состояние гемостаза на момент сдачи крови. С их помощью определяется тактика ведения, выявляется необходимость терапии, оценивается результат лечения, корректируются дозы препаратов и т.д.

P.S.

Уж сколько раз твердили миру, повторю еще разок)

Искать ответы на интересующие вопросы на форумах, в журналах, в блогах и прочее — правильно. Мы потому и пишем-стараемся!

Самодиагностика, самоведение беременности, самолечение и все остальные «самостоятельности» — неправильно.

Нельзя использовать назначения, сделанные другим людям, даже если ситуация ну точь-в-точь похожа — это провальный путь! Самостоятельно или по совету назначить себе те или иные анализы — еще можно понять, никакого существенного вреда, кроме финансового это не принесет. Но ЛЕЧЕНИЕ — нет. Строго нет. Нет и все. Даже если эту таблеточку пьет весь мир.

Необходимость лечения, препараты, дозы, продолжительность терапии — только лечащий врач! Это нужно запомнить, а лучше записать. И наклеить листочек на видное место.

Убеждена, что только очный «живой» прием позволяет врачу оценить адекватно ситуацию, не упустив нюансов. Ведь зачастую формат писем-смс-форумов предоставляет информацию неполную, несколько деформированную, под определенным углом. И, казалось бы, невинная стандартная рекомендация оказывается неэффективной или, что хуже, приводит к нежелательным последствиями.

Грамотные, опытные, тактичные, вежливые врачи — они существуют. Правда) Взаимное доверие — залог успеха. Ведь цель одна, общая! Ищите «своего» врача, задавайте вопросы, получайте ответы. Беременейте, вынашивайте, рожайте много-много здоровых детишек! И мы будем рады сказать друг другу спасибо.

Литература:

З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/841/21921/.
https://www.cironline.ru/blogs/?page=post&blog=cironline-blog&post_id=189.
Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).