«Онконаследственность» и онкомаркеры: кому, когда, какие

Онкомаркеры. Взгляд практического онколога. Лабораторные обоснования.

Несмотря на то, что врачи-онкологи и медицинские учреждения России, специализирующиеся на диагностике и лечении онкологических заболеваний, в своей работе руководствуются официальными рекомендациями Министерства здравоохранения РФ и Ассоциации онкологов России, основанных на положениях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) обсуждение диагностической значимости онкомаркеров в профессиональной среде продолжается уже более 30 лет. Нередко мнения врачей расходятся, несмотря на существование программных документов. В первую очередь обвинения в навязывании пациентам ненужных исследований предъявляются независимым лабораториям и коммерческим медицинским центрам, которые предлагают пациентам онкоскрининг. Однако не всегда за рекламными макетами о проведении тех или иных акций, связанных с тестами на онкомаркеры, стоит призыв всем без исключения проводить онкоскрининг — дорогостоящий и оправданный лишь в некоторых клинических случаях метод диагностики.

Ведущая частная медицинская компания ИНВИТРО предлагает широкий спектр услуг (в том числе анализы крови на онкомаркеры), много лет четко и открыто заявляет свою позицию в отношении необходимости таких исследований: назначать их должен только врач-онколог в каждой конкретной клинической ситуации совместно с другими видами исследований.

Мария Валерьевна Пушкарева, врач-онколог диагностического центра «ИНВИТРО».

— Мария Валерьевна, в компании ИНВИТРО предлагается большое количество исследований на онкомаркеры, и не секрет, что такие анализы стали очень популярными среди пациентов. Кто-то приходит самостоятельно, кто-то по направлению врача. Многие полагают, что определение онкомаркеров помогает выявить рак на начальной стадии. Так ли это, и в каких случаях рекомендуется проходить онкоскрининг?

— Врачи ИНВИТРО категорически не рекомендуют и не рекомендовали проводить маркерный онкоскриниг (а тем более без направления врача) для раннего выявления рака. Мы предлагаем проведение обследования на онкомаркеры только тем пациентам, у которых по результатам инструментальных методов обследования имеются подозрения на наличие опухолевой патологии в организме (в качестве уточняющей диагностики), и пациентам, уже имеющим диагноз «Злокачественное новообразование» в анамнезе (в качестве прогностического фактора, для оценки эффективности проводимой терапии и как мониторинг). Хотя именно в последнее время все чаще приходится слышать даже среди врачей глубоко ошибочное мнение о том, что маркерный онкоскрининг помогает выявить рак на начальной стадии. К сожалению, это не так. Опухолевые маркеры (ОМ) — ценнейшее исследование для врача-онколога и важная составляющая всего диагностического процесса в онкологии. Следует понимать, что маркера, единого для всех злокачественных новообразований, не существует. Ни один ОМ не обладает 100% специфичностью и чувствительностью, достаточными для того, чтобы рекомендовать его в качестве скринингового теста на наличие злокачественного новообразования в общей популяции пациентов, и потому не должен использоваться как метод первичной диагностики злокачественного образования. При опухолях разных органов появляются характерные именно для них ОМ. Они с большим или меньшим постоянством встречаются у многих, но не у всех заболевших одним и тем же видом рака. Причем один и тот же ОМ может обнаруживаться при нескольких видах новообразований. Так же они могут обнаруживаться у больных с доброкачественными опухолями, с вирусными заболеваниями, при аутоиммунных расстройствах, при воспалительных заболеваниях и даже у здоровых людей. Обосновано применение ОМ для дифференциальной диагностики злокачественных образований (гепатоцеллюлярный рак печени или солитарный метастаз колоректального рака); доброкачественным и злокачественным образованием; как мониторинг (динамическое наблюдение) у больных, пролеченных с диагнозом «онкология»; у пациентов, находящихся на паллиативном лечении с диагнозом «онкология» для оценки эффекта проводимого лечения (лекарственное лечение, лучевая терапия, циторедуктивные хирургические вмешательства).

— Какие официальные источники регламентируют оправданное применение ОМ?

— В России существует «Ассоциация онкологов» — национальный союз, который занимается научно-исследовательской деятельностью и периодически выпускает клинические рекомендации для врачей-онкологов, которыми они руководствуются в своей работе. В «Клинических рекомендациях» по диагностике и лечению опухолей последних можно найти всю информацию по диагностике и лечению онкологических заболеваний.

— Насколько часто вы как практикующий врач-онколог, направляете своих пациентов на исследования ОМ?

— Врач-онколог — специалист второго уровня. Пациенты, приходящие к нам, уже прошли определенный перечень обследований, в результате которых выявлен какой-либо объемный процесс в том или ином органе. В таких ситуациях ОМ используются как дополнительный метод обследования. Первично комплекс из нескольких ОМ может использоваться для выявления опухоли и оценки распространенности процесса у группы маломобильных пациентов, когда по соматическому статусу можно заподозрить наличие злокачественного процесса. Степень превышения референсных значений ОМ помогает онкологу косвенно оценить степень распространенности процесса. Помимо этого ОМ имеют высокую значимость в плане оценки эффекта проводимого лечения (сравниваем значения ОМ до лечения и после). Также целесообразно применять ОМ при мониторинге у пациентов с III клинической группой, пролеченных с диагнозом «онкология» при прохождении контрольных обследований. Рост показателей ОМ у пациентов данной группы может свидетельствовать о рецидиве заболевания на доклиническом этапе проявления заболевания и требует более тщательного обследования.

В моей практике нередко встречались маркер-негативные опухоли. У пациента может быть IV стадия злокачественного новообразования, но при этом показатели ОМ по органопринадлежности могут быть в пределах референсных значений или иметь незначительные отклонения. Также, в практике врача-клинициста могут встречаться ситуации, когда рост показателей ОМ может быть обусловлен обострением какого-либо хронического заболевания или на фоне лекарственного лечения по сопутствующей патологии. Поэтому врач назначает тот или иной ОМ в зависимости от каждой конкретной клинической ситуации.

— В каких случаях все же необходимо врачу назначать ОМ для раннего выявления рака?

— В соответствии опять же с Клиническими рекомендациями «Ассоциации онкологов России» оправдано применение ПСА в качестве скринингового метода для выявления рака предстательной железы у мужчин. У женщин при наличии новообразований в малом тазу применяется ROMA-индекс для диагностики рака яичников. С целью скрининга на колоректальный рак используется исследование кала на скрытую кровь.

— Чем может быть опасно самоназначение пациентом исследования на ОМ, для раннего выявления онкологических заболеваний в его понимании?

Получив результат ОМ в пределах референсных значений, пациент может успокоиться и вовремя не обратиться к врачу-клиницисту, что в последующем может привести к выявлению злокачественного образования на поздней стадии.

Наталья Александровна Игонина, к.б.н., ведущий специалист лаборатории биохимии и иммунохимии Технологического департамента ИНВИТРО.

— Наталья Александровна, с технологической точки зрения, какие аргументы существуют, которые не позволяют использовать исследования на онкомаркеры для широкого применения в целях скрининга на рак?

— В данном случае дело не в качестве технологий, а в природе самих опухоль-ассоциированных маркеров. Чтобы это пояснить, рассмотрим такие понятия как «чувствительность» и «специфичность» теста. Эти термины могут применяться в аналитическом и клиническом аспектах. Современные методы исследования онкомаркеров, которые используются в ИНВИТРО (мы говорим сейчас преимущественно об обнаруживаемых в крови белках, продуцируемых опухолевыми клетками), основаны на иммунологическом принципе распознавания сложных молекул с использованием хемилюминисцентных меток и обладают прекрасными аналитическими характеристиками — высокой аналитической чувствительностью и высокой аналитической специфичностью. Это означает, что они способны выявлять исследуемый онкомаркер в пробе в очень низкой концентрации, очень точно отличая его молекулы от других молекул со сходной структурой.

Но основные характеристики для практического использования любого онкомаркера — его клиническая чувствительность (способность выявить всех людей с тем видом опухоли, с которым он ассоциирован) и клиническая специфичность (способность одновременно отделить всех людей, не имеющих такой патологии). Ни один из современных онкомаркеров при использовании в виде отдельного исследования, пока не обладает одновременно 100%-ной клинической чувствительностью и 100% клинической специфичностью.

Референсные значения для лабораторных тестов обычно определяют как пределы, в которые укладывается 95% обследованных достаточно большой группы практически здоровых людей, либо на основе клинических исследований подбирают оптимальный диагностический порог, позволяющий с наиболее эффективным сочетанием вероятностей разделить группы «условно больных» и «условно здоровых». Поэтому заведомо понятно, что результаты, превышающие порог, могут встретиться и у части группы людей без исследуемой патологии («ложноположительный» результат). Для лучшего понимания практической ценности онкомаркеров полезны также такие характеристики теста как «положительная предсказательная ценность» (процент истинно положительных результатов среди всех положительных результатов в группе обследованных) и отрицательная предсказательная ценность (процент истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных результатов теста). Понятно, что эти показатели для онкомаркеров будут разными при использовании этих тестов направленно в группе пациентов с факторами риска, чем при обследовании случайной группы в качестве общепопуляционного скринингового теста. Для маркера ПСА общий (простатспецифический антиген) при пороге 4 нг/мл позитивная предсказательная ценность в качестве единственного теста в группе риска составляет около 40%.

Понятие специфичности онкомаркеров существует и по отношению к определенной ткани или органу (то есть, возможной локализации опухоли). Многие онкомаркеры могут вырабатываться в разных тканях, не давая точной информации о локализации возможного опухолевого процесса.

— На сегодняшний день есть ли такие биохимические тесты, которые позволяют выявить опухоль со 100% точностью?

— Как мы уже сказали, идеальный опухолевый маркер должен обладать 100% клинической специфичностью и 100% клинической чувствительностью, но на сегодняшний день таких тестов пока не существует. Ведущие фирмы-производители реагентов серьезно относятся к проверке характеристик предлагаемых ими тестов. Они указывают в материалах к реагентам максимально подробные аналитические характеристики своих тестов — аналитическую чувствительность, воспроизводимость результатов исследования (возможная вариативность результата при постановке идентичных проб в одной серии и в динамике в разные дни в течение срока сохранности реагента), возможное влияние или отсутствие такового для потенциальных источников неспецифических интерференций и другое. Приводятся полученные результаты исследований по клинической чувствительности и специфичности теста на предлагаемых реагентах, имеющиеся ограничения использования теста применительно к методу. Мы всегда приводим такие данные в своих информационных материалах (на официальном сайте ИНВИТРО, в информационных письмах, выпускаемом справочнике по лабораторным тестам) в помощь пациентам для правильной подготовки к исследованию и врачам для корректной интерпретации результатов исследований.

— Можно хотя бы условно определить предполагаемую эффективность биохимического скрининга рака с помощью онкомаркеров в общей популяции?

— Для такого подсчета надо учитывать распространенность данной патологии. Предположим, распространенность определенного ракового заболевания в какой-либо популяции составляет 1:1000 чел., а по своим характеристикам онкомаркер обладает 95% клинической чувствительностью и 95 % специфичностью (то есть, хорошими характеристиками). Чисто математически можно подсчитать, что при таких условиях, обследуя случайную группу из 1000 человек, среди которых один человек имеет опухоль, с большой долей вероятности мы выявим этого больного, но 50 человек такой группы могут получить положительный результат теста в отсутствие какого-либо онкологического заболевания. Для более редких видов патологии и при худших показателях клинической чувствительности и специфичности теста ценность исследований онкомаркеров при применении в целях популяционного скрининга будет еще ниже. А ведь ложноположительные результаты приводят к необоснованным страхам, расходам на дополнительные исследования, другим негативным последствиям.

Использование этих тестов в группе людей, направленно обследуемых по назначениям врача (при наличии у пациента понятных специалисту факторов риска определенного вида заболевания или клинических признаков, выявленных при опросе и осмотре), покажет существенно более высокую эффективность в комплексе с наиболее информативными для данной патологии видами обследований, как лабораторных, так и инструментальных.

— Как зависит результат от метода исследования?

— Следует помнить о том, что результаты исследований онкомаркеров могут в определенной степени варьировать в зависимости от используемого метода исследования. Важно учитывать метод исследования маркера, в целях контроля динамики показателя использовать один метод и одну лабораторию, обязательно принимать во внимание возможную зависимость от метода при интерпретации результатов исследований, выполненных в динамике в разных лабораториях. Надо заметить также, что не всегда выводы и рекомендации с указанием количественных показателей (в том числе, референсные пределы, диагностические пороги), отработанные с использованием одной технологии иммуноанализа, можно прямо переносить на другие технологии. Методы иммуноанализа в отношении многих маркеров для этого еще недостаточно стандартизованы.

Онкомаркеры в рамках ОМС в Москве