Для удобства наших партнеров и клиентов мы разместили образцы наших направительных бланков на нашем сайте. Их можно использовать при назначении анализов в лабораториях СИТИЛАБ.
Уважемые коллеги! Обратите внимание на особенности работы с направительными бланками.
В лаборатории СИТИЛАБ представлено несколько видов бланков-направлений на лабораторные исследования.
Для удобства использования бланки различают по цветовой гамме.
Лабораторные исследования крови (цельная кровь, сыворотка, плазма) на бланках выделены в соответствии с цветовой кодировкой пробирок.
На оборотной стороне либо на развороте внизу бланка представлена расшифровка условных обозначений (температурный режим, условия взятия, хранения и доставки биоматериала, сокращенных наименований контейнеров для биоматериалов).
Обязательными к заполнению графами на бланке являются:
- фамилия пациента (для облегчения идентификации и удобства пациента рекомендуется указывать имя и отчество)
- дата рождения
- пол
- дата и время взятия пробы
- фамилия врача
При необходимости указывается срок беременности, телефон врача. Необходимый вид исследования отмечается «галочкой».
При исследованиях суточной мочи, обязательно указывают диурез.
Детям при сдаче суточного анализа мочи на креатинин указывают вес и рост.
При исследованиях на половые гормоны обязательно указывают фазу цикла (фолликулиновая — 1-12 д. ц., овуляция — 13-15 д. ц., лютеиновая — 16-28 д. ц.).
При сдаче анализ на ВИЧ-инфекцию указывают паспортные данные пациента (номер, серия, кем, когда выдан, адрес регистрации). По желанию пациента возможно проведение данного вида исследования анонимно.
При направлении на бактериологические исследования необходимо указать диагноз, применяемые антибиотики и дату отмены препарата.
Для получения максимально информативного заключения по молекулярно-генетическим исследованиям необходимо указать полную информацию о заболеваниях ближайших родственников пациента.
Сервисные возможности:
- Если пациент желает получить результаты по электронной почте, необходимо указать адрес пациента
- Если пациент желает получить смс-уведомление о готовности исследования, необходимо указать сотовый телефон пациента
- Если врач желает получать результаты исследований пациентов по электронной почте, необходимо однократно сообщить об этом менеджеру СИТИЛАБ
При необходимости консультации по назначению исследований и интерпретации результатов врач или пациент может обратиться врачу-консультанту СИТИЛАБ.
Правила работы с направительными бланками можно изучить здесь.
Уважаемые коллеги! С апреля 2020 года предлагаем бланки нового образца. При этом бланки старого образца действительны для заполнения и предоставления в лабораторию.
- Бланк «ТОП-100» (наиболее востребованные исследования)
- Общий направительный бланк 2020
- Бланк «Инфекционная серология»
- Бланк «Аутоиммунные исследования»
- Специальный направительный бланк 2020
- Бланк «Профили исследований»
- Бланк «Специализированные методы исследования»
- Бланк «ПЦР-исследования»
- Бланк «Бактериология»
- Бланк «Аллергология»
- Бланк «Аллергология (Dr. Fooke)»
- Бланк «Генетика»
- Бланк «Цитология»
- Бланк «Направление на иммуноцитохимические исследования»
- Бланк «Гистология/Иммуногистохимия»
- Бланк «PRISCA»
- Бланк «Направление на исследование клещевых инфекций методом ПЦР»
- Бланк «Гастропанель»
- Направление на профосмотр
Внимание! Тесты, размещенные ранее на общем и специальном направительных бланках, перешли в тематические новые бланки по следующим направлениям:
Общий направительный бланк:
→ «ТОП-100» (наиболее востребованные услуги);
→ «Общий направительный бланк 2020»;
→ «Инфекционная серология».
Специальный направительный бланк:
→ «Инфекционная серология»;
→ «Аутоиммунные инфекции»;
→ «Специальный направительный бланк 2020»;
→ «Специализированные методы исследования».
Обращаем внимание, что направительные бланки выполнены в формате PDF, и на компьютере должна быть установлена программа Adobe Reader или Adobe Acrobat. Если вы не можете открыть файл бланка, то данную программу можно бесплатно скачать на сайте производителя по адресу: https://get.adobe.com/reader/. Двухсторонние бланки должны быть распечатаны в цвете, на обеих сторонах одного листа. Во избежание проблем с отображением бланков, рекомендуем открывать их не в браузере, а предварительно сохранив на диск (правая кнопка мыши на ссылке, меню «Сохранить объект как…»).
Перечень форм первичной учетной документации, используемых в лабораториях
| 200/у | Направление на анализ | МЗ РФ от 04.10.1980г.№1030 | 1 месяц |
| 201/у | Направление на гематологический, общеклинический анализ | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 месяц |
| 202/у | Направление на биохимический анализ | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 месяц |
| 203/у-02 | Направление на цитологическое исследование и результат исследования (Пр. МЗ РФ №174 от 24.04.03) | МЗ РФ от 24.04.2003г. №174 | 1 месяц |
| 204/у | Направление на микробиологическое исследование | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 месяц |
| 205/у | Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результат санитарно-микробиологического исследования | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 месяц |
| 206/у | Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 месяц |
| 207/у | Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 месяц |
| 209/у | Результат анализа | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 210/у | Анализ мочи | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 211/у | Анализ мочи по Зимницкому | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 212/у | Анализ мочи (Глюкоза и кетоновые тела) | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 213/у | Глюкозурический профиль | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 214/у | Анализ мочи (Активность альфа-амилазы) | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 215/у | Анализ — определение количества форменных элементов мочи | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 216/у | Анализ мокроты | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 217/у | Анализ секрета простаты | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 218/у | Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 219/у | Анализ кала | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 220/у | Анализ кала — яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобулин, билирубин | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 221/у | Анализ желудочного содержимого — фракционное исследование | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 222/у | Анализ доуденального содержимого | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 223/у | Анализ спинномозговой жидкости | МЗ РФ от 04.10.1980г №1030 | 25 лет |
| 224/у | Анализ крови | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 225/у | Анализ крови — гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 227/у | Анализ пунктата мозга | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 228/у | Биохимический анализ крови | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 229/у | Анализ — белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза) | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 232/у | Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой, галактозой | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 235/у | Анализ крови — содержание гормонов и медиаторов | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 236/у | Анализ мочи — содержание гормонов и медиаторов | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 237/у | Анализ — показатели системы свертывания крови | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 239/у | Результат микробиологического исследования | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 240/у | Результат микробиологического исследования и определения чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 241/у | Анализ крови — реакция Вассермана и др. | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 242/у | Анализ крови — реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др. | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 243/у | Анализ крови — антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 244/у | Анализ — иммуноглобулины | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 246/у | Анализ — гемолитическая активность комплемента | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 250/у | Журнал регистрации анализов и их результатов | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 25 лет |
| 251/у | Рабочий журнал лабораторных исследований | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 год |
| 252/у | Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 3 года |
| 253/у | Рабочий журнал микробиологических исследований | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 год |
| 254/у | Журнал регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химико-терапевтическим препаратам | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 3 года |
| 255/у | Журнал регистрации микробиологических исследований на туберкулез | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 3 года |
| 256/у | Журнал приготовления и контроля питательных сред | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 год |
| 257/у | Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 год |
| 258/у | Рабочий журнал исследований на стерильность | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 год |
| 259/у | Журнал регистрации серологических исследований | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 3 года |
| 260/у | Журнал регистрации серологических исследований (диагностика сифилиса) | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 3 года |
| 261/у | Листок ежедневного учета врача-лаборанта | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 год |
| 262/у | Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | 1 год |
| 264/у-88 | Направление на исследование образцов крови в ИФА на СПИД | МЗ СССР от 05.09.88г. № 690 | 1 год |
| 265/у-88 | Направление на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота | МЗ СССР от 05.09.88г. № 690 | 1 год |
| 266/у-88 | Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ | МЗ СССР от 05.09.88г. № 690 | 1 год |
| 366/у | Журнал учета предстерилизационной обработки | МЗ РФ от 04.10.1980г. №1030 | |
| 446/у | Направление на цитологическое исследование и результаты исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом обслед. | МЗ РФ от 24.04.2003г. №174 |
БЛАНК, ЖУРНАЛ СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО (макет, форма, образец, документ)
101 | ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР | БЛАНК |
102 | ЗАБОРНАЯ КАРТА | БЛАНК |
103 | Направление в детскую краевую больницу | БЛАНК |
104 | Операция № Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала матки и полости матки | БЛАНК |
105 | Направление сыворотки крови на антитела к ВИЧ | БЛАНК |
106 | Анализ крови ф. 045 | БЛАНК |
107 | ЗАКЛЮЧЕНИЕ медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождение | БЛАНК |
108 | Прием гинеколога | БЛАНК |
109 | Осмотр врачей при поступлении на работу | БЛАНК |
110 | ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА работающего с профвредностью | БЛАНК |
111 | Направление в консультативно-диагностическую поликлинику | БЛАНК |
112 | ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ | БЛАНК |
113 | Эпиданамнез | БЛАНК |
114 | Направление беременной на… | БЛАНК |
115 | В ВИЧ лабораторию направляется сыворотка крови на МПР+ИФА | БЛАНК |
116 | Анализ крови № ф 045 | БЛАНК |
117 | ПЛАН индивидуальной медицинской реабилитации | БЛАНК |
118 | Информационное согласие пациента на медицинское амбулаторное лечебное, диагностическое вмешательство | БЛАНК |
119 | Товарная накладная | БЛАНК |
120 | МЕНЮ | БЛАНК |
121 | ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ НА СИФИЛИС | БЛАНК |
122 | МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
123 | ЖУРНАЛ учета сильнодействующих лекарственных средств подлежащих предметно-количественному учету | ЖУРНАЛ |
124 | Направление в клиническую инфекционную больницу | БЛАНК |
125 | КАРТА снятия с учета больного сахарным диабетом | БЛАНК |
126 | ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ, план обследования | БЛАНК |
127 | КАРТА УЧЕТА ЛЕКАРТСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ГРАЖДАНИНА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ | БЛАНК |
128 | КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ | БЛАНК |
129 | ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЯ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ | БЛАНК |
130 | Предоперационный осмотр анестезиолога. Протокол анестезии | БЛАНК |
131 | Водительская комиссия | БЛАНК |
132 | Рецепт | БЛАНК |
133 | ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе замене страховой медицинской организации | БЛАНК |
134 | Табель учета использования рабочего времени и расчета заработной платы | БЛАНК |
135 | Температурный лист | БЛАНК |
136 | РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ | БЛАНК |
137 | ОСТАТОК лекарственных средств, подлежащих суммарному учету | БЛАНК |
138 | ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ | БЛАНК |
139 | ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО | БЛАНК |
140 | ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу освидетельствовать меня (моего ребенка ) | БЛАНК |
141 | Исследование мочи | БЛАНК |
142 | Справка по результатам освидетельствования | БЛАНК |
143 | ВЕДОМОСТЬ учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома | БЛАНК |
144 | ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ | БЛАНК |
145 | ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
146 | Накладная | БЛАНК |
147 | ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ ф. М-11 | БЛАНК |
148 | ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ | БЛАНК |
149 | Рецепт1 | БЛАНК |
150 | НАПРАВЛЕНИЕ на госпитализацию обследование консультацию | БЛАНК |
БЛАНК, ЖУРНАЛ СКАЧАТЬ БЕСПЛАТНО (макет, форма, образец, документ)
51 | ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ | БЛАНК |
52 | ЛИСТ ПРОФОСМОТРОВ | БЛАНК |
53 | Биохимический анализ крови | БЛАНК |
54 | План ведения беременной | БЛАНК |
55 | НАПРАВЛЕНИЕ на ВК для решения вопроса продления больничного листа | БЛАНК |
56 | Направление в ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР детская больница | БЛАНК |
57 | Медицинская карта амбулаторного больного | БЛАНК |
58 | Осмотр окулиста | БЛАНК |
59 | РЕЕСТР СДАЧИ ДОКУМЕНТОВ | БЛАНК |
60 | ПАМЯТКА о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции | БЛАНК |
61 | ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА | БЛАНК |
62 | ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ (женская консультация) | БЛАНК |
63 | СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ ПЕРВИЧНЫЙ ПАТРОНАЖ | БЛАНК |
64 | направление на консультацию с отрывным талоном | БЛАНК |
65 | Информационное добровольное согласие на осмотр детского гинеколога | БЛАНК |
66 | ОСМОТР ТЕРАПЕВТА | БЛАНК |
67 | Информированное согласие | БЛАНК |
68 | ДОГОВОР на оказание платных медицинских услуг , ношения оружия | БЛАНК |
69 | КАРТА регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом | БЛАНК |
70 | КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА | БЛАНК |
71 | Карта выбывшего из стационара | БЛАНК |
72 | Заключение врача о нуждаемости беременной женщины в полноценном питании | БЛАНК |
73 | ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ | БЛАНК |
74 | Ведомость посещений ФАП | БЛАНК |
75 | НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ , с обратным талоном | БЛАНК |
76 | ТРЕБОВАНИЕ — НАКЛАДНАЯ № | БЛАНК |
77 | Карта углубленной диспансеризации 14-летнего подростка | БЛАНК |
78 | Осмотр врачей при прохождении мед. комиссии на управление автотранспортным средством | БЛАНК |
79 | АКТ списания | БЛАНК |
80 | Обратный талон | БЛАНК |
81 | УВЕДОМЛЕНИЕ об обработке персональных данных | БЛАНК |
82 | Путевой лист грузового автомобиля | БЛАНК |
83 | Медицинская справка 086 | БЛАНК |
84 | Анализ крови на ПИ | БЛАНК |
85 | Первичный осмотр | БЛАНК |
86 | Путевой лист автобуса | БЛАНК |
87 | АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ф. № 43 | БЛАНК |
88 | Выписка из истории болезни амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного | БЛАНК |
89 | Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому | БЛАНК |
90 | МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО | БЛАНК |
91 | ВКЛАДНОЙ ЛИСТ К ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЕ БЕРЕМЕННОЙ | БЛАНК |
92 | ЭПИКРИЗ ДОРОДОВОГО ДЕКРЕТНОГО ОТПУСКА | БЛАНК |
93 | Этапный эпикриз (гинеколог) | БЛАНК |
94 | Лабораторные и функциональные исследования | БЛАНК |
95 | Лист назначений | БЛАНК |
96 | ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА | БЛАНК |
97 | Этапный эпикриз | БЛАНК |
98 | ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ НА БЕРЕМЕННУЮ | БЛАНК |
99 | КАРТОЧКА-СПРАВКА Форма 0504417 | БЛАНК |
100 | Осмотр акушер-гинеколога | БЛАНК |
- Guardia, «La Médecine à travers les âges».
- Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
- Ковнер, «Очерки истории M.».
- https://citilab.ru/enterprise/forms/.
- https://miac53.ru/miac/stat_form/uch_lab/.
- https://xn——6kcabbec0b4bfkfxgqnxmkn8grf.xn--p1ai/index.php?id=1&Itemid=1&limitstart=2&option=com_content&view=article.
- https://xn——6kcabbec0b4bfkfxgqnxmkn8grf.xn--p1ai/index.php?option=com_content&view=article&id=1&Itemid=1&limitstart=1.
- ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
- М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
- Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
- Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
