Дефицит витамина Д

Дефицит витамина Д у мужчин — симптомы и лечение

Дата публикации 6 ноября 2020Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Дефицит витамина D — это снижение концентрации важного жирорастворимого витамина в крови менее 20 нг/мл (50 нмоль/л). Данное состояние наблюдается более чем у 50 % людей во всём мире. У людей старшего возраста распространённость дефицита витамина D достигает 80-90% [1].

Витамин D участвует в различных функциях организма: регулирует кальций-фосфорный обмен, формирует врождённый и приобретённый иммунитет, стимулирует противоопухолевую защиту и др. Он влияет на метаболизм, работу нервной, кровеносной и иммунной системы. Поэтому его недостаток часто приводит к риску патологических переломов, быстрой утомляемости и резкой подверженности простудным и вирусным заболеваниям.

Многие годы это биологическое вещество связывали только с регуляцией минерального обмена, особенно с развитием рахита у детей. Но благодаря последним научным исследованиям стало известно, что витамин D в организме мужчины участвует в регуляции половой функции: обмене тестостерона, нормализации эрекции и формировании его репродуктивного потенциала, — а его дефицит часто становится одной из причин формирования андрогенного дефицита и эректильной дисфункциии [10].

Витамин D организм может вырабатывать сам или получать с некоторыми продуктами питания, например жирной морской рыбой, сливочным маслом, сметаной, яичным желтком и др. В организме он вырабатывается при условии, что солнечные ультрафиолетовые лучи определённого спектра длительное время попадают на поверхность кожи [1][2].

Сейчас недостаточность и дефицит 25-OH-D — основной формы витамина D, циркулирующей в крови — представляют собой настоящую пандемию. Она затрагивает детей, подростков и взрослых мужчин, беременных и кормящих мам, женщин в менопаузе и пожилых людей [1][2][10]. Причём с возрастом риск развития недостаточности и дефицита увеличивается [21].

Нехватка витамина D является проблемой не только северных стран, но и всего мира. С ней сталкиваются жители США, Ближнего Востока, Юго-Восточной Азии (Таиланда, Малайзии, Японии, Южной Кореи), России и стран бывшего СССР. У 80 % людей она развивается при снижении синтеза витамина в коже (пигментация, снижение УФ-инсоляции), а у 20 % — за счёт недостаточного поступления витамина с пищей [1].

Нарушение выработки и поступления витамина D в организм способствуют следующие факторы:

• Проживание на территории, расположенной выше 35-ой параллели северной широты. Там с ноября по март солнечные лучи падают на кожу под острым углом. Из-за этого организм практически не вырабатывает витамин D, даже если человек долго находится под солнцем.
• Недостаточное нахождение под открытыми солнечными лучами летом в северных странах или в благоприятной местности (ниже 35-ой параллели), независимо от времени года. Ежедневные солнечные ванны должны длиться до 30 минут.
• Нехватка витамина D в пище. Его суточная норма для детей до года и старше составляет 400 МЕ (международных единиц), для взрослых — 400-600 МЕ, максимум 2000 МЕ. Однако после подтверждения связи D-авитаминоза с развитием рака простаты максимальную суточную норму витамина в США увеличили до 4000 МЕ [23]. Однако витамин D присутствует в очень ограниченном количестве продуктов: больше всего в лососе, сельди, соме, консервированных сардинах и тунце, рыбьем жире, грибах (шампиньонах и лисичках), сливочном масле, сметане, сыре, яичном желтке и говяжьей печени [1].

Дополнительными факторами, которые способствуют развитию дефицита витамина D, являются:

• Ожирение. Способствует накоплению витамина D в подкожно-жировой клетчатке и препятствует его проникновению в центральный кровоток.
• Синдром мальабсорбции — недостаточное всасывание полезных веществ в тонкой кишке. Может сопровождаться хронической диареей, потерей веса и повышенным газообразованием.
• Усиленное выведение витамина с мочой при несахарном диабете, синдроме полиурии (увеличении объёма мочи) и злоупотреблении мочегонными препаратами.
• Использование определённых лекарств: синтетических гормонов коры надпочечников (кортикостероидов), в частности преднизолона и дексаметазона, а также холестирамина — препарата, снижающего уровень холестерина. Они преобразуют активные формы витамина D в неактивные продукты.
• Избыточная трансформация витамина D в активные формы. Связана с ускоренным обменом веществ при таких заболеваниях, как гранулематоз и гиперпаратиреоз. Ведёт к перерасходу витамина [1][3][4][5][22].

Помимо прочего, дефицит витамина D часто сопутствует сахарному диабету 1-го и 2-го типа, ожирению, гипертонии, метаболическому синдрому и другим заболеваниям, которые влияют на тяжесть течения COVID-19 [18]. Поэтому учёные предполагают, что приём препаратов с витамином D может повлиять на течение коронавирусной инфекции и повысить выживаемость больных.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дефицита витамина Д у мужчин

• уменьшение либидо (сексуального желания);
• проблемы с эрекцией;
• редкие утренние самопроизвольные эрекции (считается, что у мужчины до 45 лет они должны быть обязательно, если он проснулся в фазу быстрого сна);
• увеличение времени на восстановление после полового акта;
• снижение качества спермы: уменьшение формы сперматозоидов и их подвижности, как следствие — безуспешные попытки завести ребёнка в течение года;
• общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная потливость, слабость и боль в мышцах;
• нарушение сна и запоминания, эмоциональная нестабильность;
• склонность к депрессиям, пониженное настроение;
• разрушение зубной эмали, хрупкость костей;
• ухудшение зрения, повышение артериального давления;
• плохой аппетит, запоры, поносы [7][8][9][22].

Патогенез дефицита витамина Д у мужчин

Витамин D отличается от других витаминов, так как он не является витамином в прямом смысле этого термина. Скорее, это группа прогормонов, признаки которых подходят под класс секостероидов — биологически активных веществ, влияющих на сексуальные функции человека.

Выделяют шесть форм витамина D. И хотя под дефицитом понимается нехватка всех его форм, наиболее значимый для организма является витамин D3. Его считают истинным витамином D, а остальные — его модификаторами. Он образуется в коже под воздействием ультрафиолета.

Витамин D принято позиционировать как суперактивное вещество, которое участвует в ключевых гормональных реакциях. Он функционирует в особой эндокринной системе D-гормона. Она состоит из клеток-мишеней в различных органах: почках, простате, яичках, костях, мышцах, кишечнике и др. Эти клетки снабжены гормональными рецепторами. Связываясь с ними, гормоны влияют на обменные процессы внутри клеток. Это влияние осуществляется двумя путями:

• медленное воздействие на генетическом уровне — эффект от контакта с витамином наступает через несколько часов или суток;
• быстрая реакция на молекулярно-клеточном уровне — эффект наступает через несколько минут или часов.

При этом суперактивными компонентами D-эндокринной системы будет лишь сам D-гормон и его коферменты.

Сам по себе Витамин D3 не является активным. Чтобы перейти в активную форму, он проходит двухступенчатый окислительный процесс:

• сначала реакция проистекает в печени → метаболит D превращается в 25(OH)D;
• затем в процесс вовлекаются почки → образуется 1,25(OH)2D.

Последние исследования по метаболизму тестостерона показали, что уровень прогормона D у мужчин связан с андрогенной недостаточностью [15]. В частности благодаря крупному европейскому исследованию EMAS 2012 года стало известно о прямой зависимости между уровнем D3 и концентрацией тестостерона у мужчин: чем ниже уровень D3, тем меньше концентрация мужского полового гормона [19]. При этом уровень прогормона D3 практически не зависит от концентрации лютеинизирующего гормона, секретируемого гипофизом, и эстрадиола — гормона, вырабатываемого корой надпочечников и яичками [14][17].

Всё это говорит о том, что витамин D3 и тестостерон — важные факторы эндокринной системы мужского организма. Их дефицит изменяет соотношение жирообразующих и жироразрушающих гормонов, таких как пролактин, инсулин, кортизол, гормон роста, тиреоидные и половые гормоны. Однако до конца данная тема ещё не исследована, она находится на стадии широкого изучения.

В 2018 году уважаемый медицинский журнал «Clinical endocrinology» опубликовал серьёзное рандомизированное исследование о взаимосвязи тестостерона, прогормона D и секостероида, который тормозит связь тестостерона с андрогенными рецепторами. Выяснилось, что у мужчин с нормальным уровнем прогормона D концентрация тестостерона в крови больше, чем секостероида. Это благоприятным образом влияет на либидо, эрекцию и потенцию. У мужчин со сниженным уровнем прогормона D в крови всё наоборот: уровень секостероида выше уровня тестостерона. Причём сопровождалось это всеми вытекающими сексологическими нарушениями [16].

Также выявлен интересный факт: уменьшение прогормона D и тестостерона, а также повышение секостероида приходилось на март, а пиковые значения фактора D и тестостерона со снижением уровня секостероида выпадали на август [16].

Таким образом, патогенез дефицита витамина D связан со снижением уровня тестостерона. Причём формируется это состояние у мужчин и у женщин по одинаковой схеме. Но если для мужчин снижение тестостерона может быть критичным, так как влияет на эрекцию и фертильность, то для женщины это состояние не столь проблематично, хотя потенциально у неё может снизится либидо, поскольку желание секса у женщины напрямую зависит от уровня тестостерона в организме.

Концентрация прогормона D гораздо чаще снижается у мужчин 60 лет и старше, так как они мало бывают на свежем воздухе и не получают достаточного количества солнечного света, в итоге синтезируется крайне мало прогормона D3. К тому же с возрастом выработка витамина D снижается даже при достаточном получении ультрафиолета на свежем воздухе.

Классификация и стадии развития дефицита витамина Д у мужчин

В зависимости от концентрации витамина D в плазме крови выделяют четыре уровня:

• дефицит — концентрация витамина D меньше 20 нг/мл (50 нмоль/л);
• недостаточность — концентрация витамина в пределах 20-30 нг/мл (50-75 нмоль/л);
• адекватный уровень — концентрация витамина D в пределах 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л);
• токсический уровень — концентрация витамина D больше 80 нг/л (150 нмоль/л) [1][2].

При недостаточности витамина D симптоматика может отсутствовать, а снижение концентрации витамина определяется только по лабораторным показателям.

При дефиците будут присутствовать признаки гиповитаминоза: раздражительность, быстрая утомляемость, невнимательность, ухудшение аппетита, сухость кожи, слабость в мышцах, снижение либидо, проблемы с эрекцией и т. д.

Токсический уровень витамина D может стать причиной серьёзных нарушений, таких как атеросклероз, токсический гепатит, желчнокаменная и мочекаменная болезнь. Если его концентрация значительно превышена, потенциально это может вести к смерти (как и при передозировке любым препаратом).

Осложнения дефицита витамина Д у мужчин

• эректильная дисфункция;
• импотенция;
• инфекционные и аутоиммунные заболевания, возникающие в связи с нарушением иммунитета (грипп, туберкулёз, псориаз, ревматоидный артрит, болезнь Крона и др.);
• сокращение продолжительности жизни;
• депрессия;
• рассеянный склероз;
• остеопороз и патологические переломы костей;
• близорукость;
• миопатия и миастения;
• сахарный диабет 1-го типа;
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, инсульт, ИБС, сердечная недостаточность);
• вероятность развития онкологических процессов в различных органах (например, аденома и рак простаты, рак толстой кишки и др.) [9][10][11][12][13][22].

Диагностика дефицита витамина Д у мужчин

Среди мужчин выделяют группы риска, которые наиболее подверженные дефициту витамина D. К ним относятся пожилые люди (старше 60 лет), особенно с переломами, полученными при незначительной травме, а также мужчины с:

• заболеваниями костей (рахитом, остеомаляцией, остеопорозом, гиперпаратиреозом);
• ожирением (с ИМТ от 30 кг/м2 и больше, а также после операций по снижению веса);
• тёмным оттенком кожи;
• хронической болезнью почек;
• печёночной недостаточностью (II-IV стадии);
• синдромом мальабсорбции и воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, целиакией; перенёсшие радиационный энтерит и муковисцидоз) [1].

Большой риск развития дефицита витамина D имеют мужчины, длительно принимающие:

• глюкокортикоиды;
• антиретровирусные препараты;
• противогрибковые препараты;
• холестирамин;
• противоэпилептические препараты.

Во всех перечисленных группах риска необходимо проводить биохимический скрининг (исследование крови).

При подозрении на D-авитаминоз (наличие характерных симптомов, проживание в условиях Сибири и Крайнего Севера, офисная работа и т. д.) необходимо определить уровень 25(OH)D в плазме крови — основной формы витамина D. Материал для анализа берётся из вены, обязательно натощак.

Помимо прочего рекомендуется определить уровень кальция, фосфора и паратгормона в крови, а также уровень кальция и креатинина в суточной моче [1].

При осмотре у мужчин с дефицитом витамина D могут наблюдаться деформации скелета, характерные для перенесённого в детстве рахита: башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости ног, рёберные «чётки», деформация грудной клетки и др. При возникновении дефицита во взрослом возрасте можно обнаружить кифоз, деформацию грудной клетки и ног. Инструментальная диагностика не требуется.

Лечение дефицита витамина Д у мужчин

Лечение D-авитаминоза заключается в заместительной терапии препаратами витамина D. В России мужчинам чаще всего назначают Вигантол, Аквадетрим и Альфа D3-Тева[1]. Также хорошо зарекомендовал себя витамин D в виде биодобавок из США таких фирм, как Now Foods, Doctor’s Best, Solgar и др. Интересно, что основным сырьём для производства этих биодобавок служит экстракт из овечьей шерсти или морской рыбы.

Так как витамин D практически не усваивается без 12-ти основных витаминов (A, B1, B6, C и др.), при устранении дефицита одновременно с «чистым» витамином D используют комплексные поливитамины. Они также содержат витамин D, но в гораздо меньшей дозировке. Поэтому сами по себе эти препараты подходят только для поддержания суточной нормы витамина.

В среднем курс лечения длится три месяца, затем требуется провести лабораторный контроль. По его результатам врач принимает решение о необходимости поддерживающей терапии и определяет дозировку препарата.

Контрольное исследование следует проводить спустя три дня после последнего приёма витамина D в лечебных целях. Если препарат принимался в профилактических и поддерживающих дозах, то прерывать его приём перед анализом не нужно.

Универсального метода определения уровня витамина D нет, поэтому для достоверности результатов динамического исследования рекомендуется делать анализ в одной лаборатории одним и тем же методом [1].

После нормализации уровня витамина D для закрепления эффекта рекомендуется:

• каждый день принимать солнечные ванны по 30-40 минут (за исключением солярия, так как он повышает риск развития рака кожи);
• не менее двух раз в неделю есть 250-300 г жирной морской рыбы, причём желательно, чтобы рыба была молодой и небольшой, так как в старых крупных особях много токсичных тяжёлых металлов (прежде всего ртути).

Дозировка витамина D

Зачастую при устранении дисбаланса пациенты сталкиваются с крайностями:

• низкой дозой препарата, которой недостаточно для устранения дефицита;
• превышением дозы, которая отравляет организм, а при определённых условиях становится смертельной.

Универсальной дозировки для лечения дефицита и поддерживающей терапии не существует. При устранении D-авитаминоза она может составлять 5000-10000 МЕ в сутки, при поддержании нормального уровня витамина — 500-3000 Ме в сутки. Всё зависит от исходного и контрольного уровня витамина в крови.

В основе ошибок подбора дозы лежит недооценка дозировок, присущих тому или иному препарату, несоблюдение лабораторного контроля во время лечения, неучёт витамина D, поступающего c пищей, плохая осведомлённость о сезонном влиянии ультрафиолета. В связи со всем тонкостями назначать курс лечения должен только специалист.

Передозировка витамином D

Некоторые исследования отмечают, что приём витамина D в большой дозе, которую ранее считали токсичной, обладает более выраженным лечебным и профилактическим эффектом [6]. В связи с этим наметилась тенденция пересмотра верхних границ нормы витамина D в сторону повышения терапевтических доз препаратов [5][7]. Однако из-за возможных негативных последствий для организма к этому вопросу следует подходить с осторожностью и учитывать вероятность передозировки лекарством.

К признакам интоксикации витамином D относятся:

• нарушение аппетита;
• сильная жажда;
• повышение артериального давления;
• психические нарушения;
• расстройства пищеварения (поносы, запоры);
• боли в мышцах, костях и суставах;
• судороги, вплоть до летального исхода [9].

На фоне приёма витамина D важно проверять уровень кальция в сыворотке крови и моче. Если он превышает норму, необходимо скорректировать дозу препарата, иначе возникает риск развития мочекаменной болезни. Поэтому лечение активными метаболитами витамина D или его аналогами должно проходить строго под наблюдением врача.

Прогноз. Профилактика

Дефицит витамина D всегда можно скорректировать. Вовремя начатая заместительная терапия позволяет быстро восстановить нарушенные функции организма, в том числе либидо, эрекцию и потенцию. Без лечения нехватка витамина D может негативно влиять на здоровье мужчины и повышает риск летального исхода.

Для профилактики дефицита необходимо:

• каждый день в течение 30 минут принимать солнечные ванны, особенно в период с апреля по октябрь;
• с ноября по март проводить отпуск в странах, находящихся ниже 35-ой параллели северной широты (например, в Египте);
• включать в рацион продукты, содержание витамин D: жирные сорта морской рыбы (кету, сёмгу, сельдь, треску), икру, сметану, творог, сливочное масло, куриные яйца и грибы;
• при снижении уровня витамина D в крови, несмотря на отсутствие симптомов дефицита, своевременно обращаться к врачу — андрологу, эндокринологу или терапевту [1].

С профилактической целью рекомендуется принимать колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2).