По оценке Министерства здравоохранения Российской Федерации, сейчас в России живут 3,7 миллиона человек с онкопатологией (около 2,6 тыс. случаев на 100 тыс. населения). При этом, хотя темпы роста заболеваемости несколько снизились, 1,2% в 2018 году — против 1,8-3% до 2017 года, в абсолютных цифрах количество людей огромно, составило в 2018 году 624,7 тысяч человек. Эти данные отчетливо показывает таблица, представленная на официальном сайте Минздрава:
| Годы | Всего выявленных злокачественных заболеваний в России | |
| Абсолютное число | Всего на 100 000 | |
| 1995 | 412460 | 279,1 |
| 2000 | 447816 | 309,9 |
| 2005 | 469195 | 330,5 |
| 2010 | 516874 | 363,0 |
| 2015 | 589381 | 402,6 |
| 2016 | 599348 | 408,6 |
| 2017 | 617177 | 420,3 |
| 2018 | 624709 | 425,3 |
Чтобы обеспечить качество лечения пациентов с онкопатологией, повысить его эффективность, специалистами разработаны специальные стандарты и нормативы. Они определяют наиболее предпочтительную лечебную тактику, в зависимости от морфологической формы и стадии опухоли, клинической симптоматики, а также другие организационные мероприятия. Регламентируется в частности, и порядок сдачи анализов до и после химиотерапии.
Данный метод лечения онкопатологии основан на использовании цитостатиков, особых лекарственных препаратов, обладающих противоопухолевым действием. К такому терапевтическому воздействию чаще всего специалисты обращаются в тех случаях, когда не удается добиться нужного эффекта путем применения хирургического вмешательства, лучевого воздействия, или имеет место системный характер опухолевого роста. За последние несколько лет показания к применению цитостатиков, а также спектр самих препаратов значительно расширились. Они активно используются при лечении целого ряда злокачественных опухолей. При этом химиотерапия может быть самостоятельным методом лечения, или применяется сочетано с другими способами противоопухолевого воздействия.
Побочные действия химиотерапии
Препараты, губительно действующие на опухолевые клетки, не обладают избирательностью действия, негативно влияют и на здоровые ткани организма. Нередко побочные эффекты столь выражены, что могут оказать существенное влияние на общее состояние пациента, возможность продолжения лечения и даже определять жизненный прогноз.
Особенно значимо страдает система крови. Одни препараты в большей степени угнетают процесс кроветворения, другие существенно меньше, при этом пройти химиотерапию без потерь со стороны крови достаточно сложно. Для каждого противоопухолевого препарата определен процент вероятности тяжелых изменений в данной системе.
Восстановление системы крови в норму происходит постепенно. Примерно через месяц после последнего введения препарата должны быть обнаружены положительные изменения. Нередко специалистам приходится задействовать большие усилия, чтобы сгладить побочные эффекты, улучшить показатели крови.
Помимо поражения особенно чувствительными к химиопрепаратам являются другие интенсивно пролиферирующие ткани — слизистая оболочка полости рта, кишечника, половые железы, волосяные фолликулы. Химиотерапия оказывает негативное влияние и на такие жизненно-важные органы, как :
печень;
органы дыхания;
сердце;
почки;
мозг.
Лабораторная диагностика при подготовке к химиотерапии
Чтобы избежать негативных побочных эффектов, опасных для жизни, при подготовке к химиотерапии необходимо тщательно оценить все риски, связанные с назначением этих препаратов. Даже при достигнутой победе над основной причиной — злокачественной опухолью развившиеся осложнения могут привести к гибели пациента.
Наиболее достоверным, простым и доступным методом изучения общего состояние организма является лабораторная диагностика, в частности, исследование крови. Благодаря полученным результатам удастся не только рассчитать разовую и курсовую дозу химиопрепарата, изучить все риски, связанные с его токсичностью, но и уточнить безопасность применения такого метода лечения. Лабораторные исследования крови позволят не только быстро и достоверно составить представление о состоянии системы крови, но и функционировании организма в целом.
За основу берутся такие исследования:
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови.
К обязательным исследованиям, назначаемым при подготовке к химиотерапии, относится и общий анализ мочи. Поскольку при лечении пациентов с онкопатологией крайне важен персонализированный подход, в зависимости от клинических предпосылок врачу могут потребоваться и дополнительные анализы.
Порядок сдачи анализов перед проведением курса химиотерапии
Для лечения цитостатиками обычно используются инъекционные формы препаратов, которые назначаются курсом с интервалом в одну неделю. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами, а также развернутый биохимический анализ рекомендовано сдавать накануне каждого введения. При этом пациент должен не просто сдать анализ крови, а получить все разъяснения относительно его результатов. При наличии отклонений в системе крови, а также выявленных осложнениях со стороны других органов, пациенту назначается соответствующее лечение.
В ряде случаев врач, учитывая результаты анализов, в индивидуальном порядке может принять решение об изменении дозы вводимого препарата или увеличении интервалов между инъекциями. Значительные изменения в показателях крови могут стать препятствием для проведения химиотерапии. Существуют критерии, при которых использование цитостатиков противопоказано: тяжелая степень нейтропении и анемии.
Лабораторная диагностика после химиотерапии
Лабораторная диагностика проводится не только перед началом химиотерапии, но и по ее завершении. В этом случае целью исследования является оценка токсического действия препаратов на органы и системы, дальнейшая коррекция состояния пациента с учетом полученных данных.
Побочное действие химиотерапии проявляется такими изменениями формулы крови, как снижение числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Наиболее активно на введение цитостатиков реагируют лейкоциты. Эти клетки неоднородны, среди них выделяют фракции нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов и базофилов. При лечении онкозаболеваний изменению подвергаются, в основном, нейтрофилы — клетки, отвечающие за противостояние организма воспалению и инфекции.
Нейтропения, снижение уровня нейтрофилов — наиболее типичное следствие химиотерапии. В такой ситуации устойчивость организма к действию различных инфекционных агентов резко падает, увеличивается риск развития бактериального поражения. Благодаря полученному анализу врачом будут предприняты определенные меры, направленные на повышение числа данной фракции лейкоцитов и предупреждение развития осложнений.
Снижение вследствие химиотерапии лимфоцитов — клеток, отвечающих за иммунитет и иммунную память, носит менее выраженный характер, чем это бывает при СПИДе или других серьезных иммунных нарушениях. Однако и эти показатели играют серьезную роль в оценке ситуации.
При использовании некоторых химиопрепаратов отмечается снижение уровня тромбоцитов — тромбоцитопения, при которой существенно возрастает риск развития кровотечения. При таких предпосылках врач также располагает возможностями предупредить развитие негативных последствий.
Помимо этого, цитостатики оказывают негативное действие и на воспроизводство популяции красных кровяных клеток — эритроцитов. Согласно статистическим данным Ассоциации онкологов России, частота развития анемии после химиотерапии составляет 54% (слабая степень отмечается у 39% пациентов, средняя у 14% , тяжелая течение наблюдается у 1%). Специалисты отмечают, что данное осложнение чаще встречается при раке легкого (71 %) и опухолях женской репродуктивной системы (65%), а число случаев анемии возрастает с увеличением пройденных курсов лечения.
Снижение гемоглобина и числа эритроцитов влияет на функционирование всего организма. При этом страдает не только качество жизни пациента. Тяжелая степень анемии — серьезная угроза ее продолжительности. Низкие показатели гемоглобина, менее 90 г/л, являются не только абсолютным противопоказанием к последующему проведению химиотерапии — потребуют проведения корректирующих мероприятий.
Несмотря на то, что СОЭ мало изменяется в ходе течения онкологического заболевания, диагностическую ценность имеет тот факт, что она быстро реагирует на воспалительную реакцию или инфекцию. Поскольку эти процессы нередко осложняют течение злокачественного заболевания, показатель СОЭ может являться определяющим для проведения коррекции лечения. Высокие параметры СОЭ отмечаются и при анемии.
Важную роль в оценке ситуации играют и такие показатели, как трансаминазы крови, АЛТ и АСТ, отражающие повреждающее действие противоопухолевых препаратов на клетки печени. Именно на эти ферменты специалисты ориентируются, уточняя развитие токсического гепатита. В зависимости от тяжести процесса показатели могут превышать допустимые значения в несколько раз. При более выраженном токсическом поражении печеночных клеток повышение непрямой фракции билирубина.
По результатам биохимического анализа крови можно предположить и развитие токсического нефрита. Об этом осложнении свидетельствуют такие изменения, как повышение уровня креатинина и мочевины.
Поскольку некоторые цитостатики оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку мочевого пузыря с развитием токсического цистита, общий анализ мочи может характеризоваться повышением уровня лейкоцитов, эритроцитов, слущенного эпителия. При присоединении вторичной инфекции в биологической жидкости удается обнаружить бактерии, грибы.
Порядок сдачи анализов после проведения курса химиотерапии
Время сдачи контрольного анализа крови после химиотерапии зависит от исходного состояния и применяемой комбинации цитостатиков. Однако считается, что такие исследования должны быть проведены не позже 5-7 дней после завершения химиотерапии. Дальнейшая тактика мониторинга состояния пациента зависит от результатов изменений, выявленных при обследовании, степени нейтропении или анемии.
При критических показателях за основу берется ежедневная сдача анализов. Если же изменения, обнаруженные в ходе лабораторной диагностики, являются минимальными, следующее обследование проводится перед началом химиотерапии.
Поскольку биохимические показатели отражают состояние органов и целых систем, они более стабильны, а их колебания во времени менее выражены. Если нет необходимости в более частом контролировании состояния органа, такое исследование проводится ежемесячно. С целью повышения качества диагностики, ее достоверности анализ крови сдается утром натощак. Идеально за 1-2 часа до исследования воздержаться от курения. Под общим анализом мочи подразумевается ее утренняя порция.
Вам была полезена эта публикация? 2 1 Поставить оценку
Анализ крови после химиотерапии
Анализ крови после химиотерапии очень волнует пациента, но пугает не сам факт сбора крови — это делают всегда одинаково и по лабораторному стандарту, тревожит возможный результат, определяющий жизнь больного на ближайшие две недели и перспективы на следующий курс химиотерапии.
Женщины переносят химиотерапию с более выраженными осложнениями на кровь, мужской организм меньше реагирует на токсичность терапии, чему пока не нашли объяснения, и традиционно «перевели стрелку» на половые гормоны.
Кровь после химиотерапии
Применение большинства цитостатиков неблагоприятно отражается на кроветворении пациента, какие-то препараты убивают больше клеток крови, какие-то, как винкаалкалоиды, почти не изменяют анализа. Для каждого противоопухолевого препарата определён процент вероятности тяжелого падения лейкоцитов, но применение комбинаций лекарств, причём неоднократно на протяжении нескольких недель, отметает все прогнозы на благополучный исход — пройти химиотерапию без потерь для кроветворения.
Не все ростки крови повреждаются цитостатиками одинаково, больше всех страдают лейкоциты, не подготовленные природой к долгой жизни — срок их существования чуть меньше двух недель, а потому и нестойкие к превратностям противоопухолевого лечения.
Тромбоциты живут чуть меньше, но приемлемый уровень поддерживается большим числом — их в 30-40 раз больше лейкоцитов. Тромбоцитопения — снижение числа тромбоцитов ниже 150 тысяч развивается при использовании небольшого числа цитостатиков, к примеру, тиофосфамида, часто начинается вместе с лейкопенией, но нормализация численности тромбоцитов задерживается на несколько недель после завершения цикла химиотерапии. Критический уровень тромбоцитов 32-34 тысячи, когда существенно возрастает риск кровотечения.
Красное кровяное тельце — эритроцит должен жить почти 120 дней, только через 3-4 месяца ему на смену из костного мозга выйдет молодая клетка, поэтому он более устойчив к химиотерапии и по организму их циркулирует 2-4 миллиона. Анемия — снижение гемоглобина и числа эритроцитов характерно для очень небольшого числа цитостатиков, как правило, к ней приводят несколько циклов химиотерапии платиновыми производными. Последствия анемии фатальны — не только ухудшается качество, но снижается продолжительность жизни и меняется чувствительность к лекарственному лечению, и при глубокой анемии противопоказано проведение химиотерапии даже для спасения жизни. Особенность постхимиотерапевтической анемии в нормальном содержании железа, то есть она не железодефицитная, я связана с недостаточным воспроизводством популяции красных кровяных клеток.
Устойчивость оболочки эритроцита к внешнему воздействию, в том числе к химиотерапии, определяет скорость их выпадения в осадок, проверяемую реакцией оседания эритроцитов в пробирке за 60 минут — СОЭ. СОЭ возрастает при дефектах красных кровяных телец, химиотерапия способна деформировать эритроцит, но в большей мере от цитостатиков страдает именно воспроизводство клеток крови в костном мозге. В большинстве случаев СОЭ после ХТ изменяется относительно исходного показателя не очень сильно и часто параллельно содержанию в эритроците гемоглобина. Вопреки расхожему мнению, СОЭ мало реагирует на течение онкологического заболевания, но активно изменяется при воспалении или инфекции, нередко сопровождающих распространенную злокачественную опухоль. Высокая СОЭ часто сочетается с анемией.
Активнее всех на химиотерапию реагируют лейкоциты, составляемые пятью фракциями: нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, моноциты и базофилы. Самые чувствительные к цитостатикам — нейтрофилы, в анализе крови их обозначают, как палочкоядерные и сегментоядерные лейкоциты. В норме нейтрофилов должно быть не менее 1500, то есть не меньше половины всех лейкоцитов, именно они отвечают за противостояние иммунитета воспалению и инфекции.
Снижение фракции лимфоцитов, представленных главными иммунными защитниками Т-лимфоцитами и клетками иммунной памяти В-лимфоцитами, после химиотерапии часто не явное и не столь разительное, как нейтрофилов. Выраженная лимфопения характерна для тяжелых нарушений иммунитета, ВИЧ/СПИД в том числе. После химиотерапии пациенты отмечают некоторое учащение заболеваемости вирусными респираторными инфекциями, но исследований по проблеме не проводилось, неизвестно насколько личное впечатление соответствует действительности. Предполагают, что при успешной химиотерапии злокачественной опухоли показатели иммунитета только улучшаются.
Трансаминазы крови — АЛТ и АСТ отражают не влияние противоопухолевых препаратов на клеточные фракции крови, а повреждающее действие цитостатиков и иммуноонкологических препаратов на печеночную ткань. Химиопрепараты приводят к токсическому гепатиту, а иммунные противоопухолевые лекарства — к аутоиммунному гепатиту. Гепатиты могут протекать бессимптомно и проявляться только изменением уровня трансаминаз, причём в зависимости от тяжести печеночного повреждения АЛТ может повышаться втрое и даже более чем в 20 раз превышать верхнюю границу нормы.
Как повысить лейкоциты после химиотерапии?
Лейкоциты, а именно нейтрофилы, после химиотерапии могут снизиться до критического уровня, что оборачивается тяжелыми инфекциями. Особенная форма генерализованной воспалительной реакции после химиотерапии — фебрильная нейтропения, когда ничего, кроме высокой температуры и тяжелого состояния у пациента не находят: нет объективных признаков сепсиса, пневмонии и воспалений других органов. В анализе крови не находят никакой патологической микрофлоры — всё стерильно, только нейтрофилов меньше нормы, причём процентное соотношение может сохраниться.
Нейтропения по степеням разделяется так:
- абсолютное число клеток от полутора тысяч до тысячи, что не исключает развития фебрильной нейтропении после химиотерапи, то есть однократного повышения температуры более 38,5℃ или дважды за одни сутки более 38℃
- средняя степень от тысячи до 500 клеток;
- тяжёлая нейтропения или агранулоцитоз, то есть отсутствие гранулоцитов — падение уровня нейтрофилов ниже 500.
Стимуляция лейкопоэза необходима только при фебрильной нейтропении, бессимптомное снижение фракции лейкоцитов требует коррекции только у ослабленных множественными хроническими болезнями пациентов.
Единственно эффективные препараты — колониестимулирующие факторы (КСФ), их несколько видов по преимущественной направленности на стимуляцию ростков белого кроветворения. Препараты активируют повышение рождаемости и скорость созревания нейтрофилов в костном мозге, при первичном использовании КСФ в анализе крови результат виден уже через несколько часов.
Никакие другие лекарства, кроме КСФ, не влияют на воспроизводство лейкоцитов, а только способствуют быстрому выведению депонированных лейкоцитов из костного мозга, истощая ресурсы кроветворение. На численности представителей белой крови не отражается питание пациента и какие-либо процедуры.
Использование стимуляторов кроветворения не только сопровождается неприятными побочными реакциями, но со временем тоже истощает резервы костного мозга, поэтому для КСФ определены строгие показания. КСФ никогда не совмещают с химиотерапией, препарат вводят на следующие сутки после цитостатика.
Как повысить гемоглобин после химиотерапии?
Как правило, анемия развивается после многократных курсов химиотерапии и в большинстве случаев не требует срочных мер в виде переливания эритроцитарной массы, как необходимо при обильном кровотечении.
По степени выраженности анемия бывает:
- легкой — гемоглобин на уровне 100-119 грамм на литр, как правило, на самочувствии почти не отражается, если у больного не очень распространенный раковый процесс;
- средняя степень при гемоглобине 80-99 г/л, недостаток переносимого в ткани кислорода проявляется снижением функциональных возможностей организма, возможна одышка при физической нагрузке и слабость с быстрой утомляемостью;
- тяжелой анемия становится при снижении уровня гемоглобина за 80 грамм на литр крови, главным образом, страдает самочувствие, но возможны и объективные нарушения со стороны органов сердечно-сосудистой системы.
Уровень гемоглобина повышают инъекциями эритропоэтинов, приступают к лечению при тяжелой степени. Повышение гемоглобина констатируют после нескольких месяцев лечения только у 60-70% пациентов, особенно эффективны эритропоэтины при анемии на фоне химиотерапии производными платины.
Лечение анемии длительное — несколько месяцев и часто на фоне инъекций препаратами железа. Нет однозначного понимания, меняют ли стимуляторы эритропоэза качество жизни в лучшую сторону, но использование эритропоэтина тоже сопряжено с побочными эффектами, особенно неприятное и опасное — повышение свертываемости крови с образованием тромбов. Из-за вероятности тромбозов стимулятор противопоказан пациентам с ограниченной двигательной активностью и историей тромбозов, не сочетается с КСФ и некоторыми цитостатиками.
Как часто нужно делать анализ крови?
Анализы крови — общий с лейкоцитарной формулой и тромбоцитами, а также развернутый биохимический, необходимо делать перед каждым циклом химиотерапии. При длительном цикле с еженедельными введениями препаратов уровень нейтрофилов должен проверяться накануне введения, потому что уровень лейкоцитов начинает снижаться на 7-10 дни после первой инъекции цитостатика.
Время выполнения контрольного анализа крови после химиотерапии ориентируется на исходное состояние и применяемую комбинацию цитостатиков, то есть всегда индивидуально, но не позже 5-7 дней после завершения химиотерапии. Дальнейший контроль зависит от глубины нейтропении, не исключается ежедневный мониторинг показателей. При нормализации уровня лейкоцитов следующий анализ планируется перед началом химиотерапии.
Как подготовиться к анализу крови после химиотерапии?
Для большей достоверности показателей любой анализ крови сдается натощак и лучше утром после 8-часового перерыва на еду. Перед анализом необходимо пару часов воздержаться от курения. Остальные ограничения определяются лечащим химиотерапевтом.
В анализе крови важны все показатели, отклонившиеся от нормы, потому что каждый отражает какие-то патологические изменения в организме. Ошибки в достоверности показателей возможны, но надо учитывать, что изменения в численности клеток крови не только ежедневные, но и ежечасные, костный мозг не имеет перерывов на обед и выходных, он каждую секунду трудится, рожая новые клеточки и выращивая их для выпуска в кровеносное русло.
Колебания биохимических показателей более стабильны, так как отражают состояние органов и целых систем органов, поэтому исследование делается ежемесячно, если нет повода смотреть чаще.
Противопоказания к химиотерапии
Противоопухолевое лечение токсичное по своей сути — химиотерапия убивает любые клетки, не все нормальные ткани способны противостоять цитостатикам.
В каждом клиническом случае время введения химиопрепарата и его доза определяется индивидуально, исходя из множества критериев. Формально химиотерапию нельзя начинать при уровне лейкоцитов ниже стандартной нормы, но при нейтрофилах выше 1500 не всегда есть необходимость в снижении разовой дозы химиопрепарата. И при меньшем уровне нейтрофилов возможно продолжение лечения, но при тщательном и регулярном мониторинге показателей и при наличии в резерве КСФ.
Нижняя граница начала химиотерапии для тромбоцитов — выше 100 тысяч, для гемоглобина — выше 90 г/л, в индивидуальном порядке эти пределы могут понижаться с изменением дозы вводимого цитостатика и интервалов между инъекциями. Конечно, средняя степень снижения, а тем более тяжелая -противопоказание для химиотерапии, но временное — до восстановления.
Конечно правдивость показателей, особенно в процессе противоопухолевого лечения, зависит от имеющегося лабораторного оборудования и качества реактивов, немаловажную роль играет скорость выполнения исследования. В нашей клинике любое исследование соответствует уровню экспертного заключения, иначе наши сотрудники просто не умеют работать.
Список литературы:
- Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. /Лабораторная гематология// М.: Изд. Юнимед-пресс; 2002.
- Орлова Р. В., Гладков О. А., Жуков Н. В., и соавт. /Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том
- Оганесян А.А., Гарбацевич М.С., Костюкович Д.И. и др. /СОЭ: старый тест, новые возможности // Лаб. диагностика. Восточная Европа; 2012; № 4.
- Проценко С. А., Антимоник Н. Ю., Берштейн Л. М., и соавт./ Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
- Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
- З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
- Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
- https://vrachonkolog.msk.ru/uslugi/analizy-do-i-posle-khimioterapii/.
- https://www.euroonco.ru/departments/himioterapiya/analiz-krovi-posle-himioterapii.
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
- Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
